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Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Hipnóticos. Revisión del tratamiento en demencias

Justificación

El uso de benzodiacepinas e hipnóticos Z (zolpidem, zopiclona) está muy extendido entre las personas mayores en nuestro medio. Su uso a largo plazo se asocia a riesgos importantes: sedación excesiva, disminución de la atención, confusión, ataxia, caídas y fracturas de cadera, demencia, y se han asociado a un incremento de la mortalidad. En algunos estudios las benzodiacepinas de acción larga (= 20 horas) se han asociado a mayor riesgo de caídas en comparación a las de acción corta e intermedia. Su uso también incrementa el riesgo relativo de neumonías sobre todo si se consumen con otros depresores del SNC como opioides, etc.).

Las personas mayores con enfermedad COVID-19, pueden recibir tratamiento para su infección por SARS-COV2 y tomar concomitantemente benzodiacepinas o hipnóticos Z, siendo necesario considerar interacciones significativas entre ambos tratamientos.
La situación de pandemia ha aumentado el uso de este grupo de medicamentos en personas mayores, según demuestran varios estudios.

Se consideran hipnóticos seguros el lorazepam y lormetazepam, por presentar menos interacciones con medicamentos como lopinavir/ritonavir, que, aunque actualmente ya no son considerados fármacos de primera línea, podrían ser utilizados aun en el marco de estudios en marcha.

El objetivo de esta revisión es evitar duplicidades y ajustar dosis y duración del hipnótico. Además, se aborda el uso de estos fármacos con medicación específica para enfermedad COVID-19.

 

 

Duplicidades

Recomendaciones

La presencia de duplicidades de benzodiacepinas e hipnóticos Z nunca está justificada si no es en periodo de retirada.

Acciones

  • Eliminar la duplicidad. Se propone reducir uno de los fármacos de manera progresiva y revisar la dosis del otro fármaco, para valorar su adecuación o si es necesario, realizar ajuste de dosis o de pauta posológica

 

Duración de tratamiento y ajuste de dosis

Recomendaciones

  • Las dosis utilizadas de benzodiacepinas o hipnóticos Z, en personas mayores o con insuficiencia hepática o renal deberían estar reducidas a la mitad. (p.ej con zolpidem la dosis adecuada es 5 mg/día).

  • Se recomienda seguir las indicaciones establecidas en ficha técnica (insomnio y ansiedad de intensidad severa e incapacitante) tras fracasar los métodos no farmacológicos e informar al paciente de que el tratamiento será limitado a un máximo de 4 semanas y utilizando las dosis mínimas eficaces, por los efectos adversos derivados a largo plazo.

  • No existe indicación clínica establecida para el uso de hipnosedantes de forma indefinida, por lo que su utilización prolongada se considera inadecuada (ver criterios STOPP y LESS-CHRON).

Acciones

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • En pacientes con tratamiento farmacológico para COVID-19 es necesario considerar las potenciales interacciones significativas con hipnóticos / ansiolíticos.

Acciones

  • Si se considera necesario el tratamiento con hipnótico/ansiolíticos en pacientes tratados con atazanavir y lopinavir/ritonavir, se indicará preferentemente lorazepam y lormetazepam por presentar menos interacciones farmacológicas

Referencias:

  • CADIME.Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada. BTA 2014; 29(2)

  • Bañón Morón N., y cols. DUPLICIDADES MEDICAMENTOSAS: claves para la adecuación terapéutica. INFARMA 2015; 7(2)

  • Laporte JR, Healy D.. En medio de la pandemia por SARS-cov-2, es necesaria prudencia con fármacos de consumo frecuente que incrementan el riesgo de neumonía. http://www.nogracias.org/wp-content/uploads/2020/04/Medicamentos-y-riesgo-de-neumoni%CC%81a-3-Abr.pdf.

  • Grupo de interacciones medicamentosas de la Universidad de Liverpool disponible en http://www.covid19-druginteractions.org/.

  • Vaduganathan M, van Meijgaard J, Mehra MR, Joseph J, O'Donnell CJ, Warraich HJ. Prescription Fill Patterns for Commonly Used Drugs During the COVID-19 Pandemic in the United States. JAMA. 2020 Jun 23;323(24):2524-2526. doi: 10.1001/jama.2020.9184. PMID: 32463459; PMCID: PMC7256862.

  • Stall NM, Zipursky JS, Rangrej J, Jones A, Costa AP, Hillmer MP, Brown K. Assessment of Psychotropic Drug Prescribing Among Nursing Home Residents in Ontario, Canada, During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med. 2021 Jun 1;181(6):861-863. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.0224. PMID: 33720285; PMCID: PMC7961468.

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Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Antidepresivos. Revisión del tratamiento.

Justificación

De forma general, no está recomendado el empleo de fármacos en depresión leve ni en pacientes con síntomas depresivos subumbrales, porque la relación riesgo beneficio es poco favorable. El empleo de antidepresivos mejora la depresión moderada y grave.

El riesgo de recurrencia en depresión mayor es alto. En general, los pacientes que abandonan el tratamiento antidepresivo tienen mayor riesgo de recurrencia; sin embargo, el beneficio de prolongar el tratamiento va disminuyendo con el tiempo.

Los antidepresivos son fármacos muy utilizados en personas mayores. No están exentos de interacciones y efectos secundarios. En un estudio de cohortes, se registró aumento de morbilidad respiratoria (15%) y de mortalidad (26%) respiratoria en pacientes con EPOC expuestos a ISRS. También aumenta el riesgo de morbi-mortalidad respiratoria en pacientes expuestos a antidepresivos y otros depresores del SNC. Durante la pandemia se ha observado un aumento del consumo de este grupo de medicamentos, sobre todo en personas mayores.

Algunos de los medicamentos antidepresivos, como citalopram y escitalopram, pueden aumentar la prolongación del intervalo QT. Durante la pandemia, es posible que personas en tratamiento con antidepresivos con este efecto secundario desarrollen enfermedad COVID-19, y puedan recibir como tratamiento fármacos con un riesgo de prolongar también este el intervalo QT. Es el caso de lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina/cloroquina. La adición de los dos tipos de fármacos podría originar aún mayor toxicidad y propiciar la aparición de arritmias. Consulta ANEXO 5: Interacciones antidepresivos y tratamiento farmacológico infección por COVID 19).

El objetivo de esta revisión es revisar posibles duplicidades inadecuadas, no superar las dosis máximas de determinados antidepresivos en >65 años y revisar y adecuar el tratamiento a largo plazo con antidepresivos. Además, se aborda el uso de estos fármacos con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

Duplicidades inadecuadas

Recomendaciones

Ante la falta de evidencias sólidas y los problemas de seguridad asociados, no se recomienda la asociación de antidepresivos entre sí. En caso de estricta necesidad, se puede abordar el tratamiento combinado, que debe restringirse al ámbito especializado y con la perfecta coordinación entre profesionales.

Acciones

  • Reducir tratamiento a un solo antidepresivo, salvo instauración adecuada desde nivel especializado.

 

Dosis máximas en >65 años y prolongación QT (Citalopram y Escitalopram)

Recomendaciones

  • Las dosis máximas recomendadas en >65 años para Citalopram es 20 mg/día y para escitalopram, 10mg/día.

  • Está contraindicada la administración concomitante con otros fármacos que prolongan el intervalo QT (Nota informativa AEMPS 19/2011 y 23/2011).

Acciones

En pacientes en tratamiento con citalopram y escitalopram:
  • Adecuar a las dosis recomendadas si el paciente es > 65 años.

  • Revisar que el paciente no esté en tratamiento concomitante con fármacos que prolongan el intervalo QT.

 

Uso a largo plazo de antidepresivos.

Recomendaciones

  • El uso de antidepresivos a largo plazo es controvertido. Se recomienda mantener antidepresivo al menos 6 meses tras remitir el episodio, valorando la posibilidad de prolongarlo considerando el número de episodios previos, la presencia de síntomas residuales, la comorbilidad o la existencia de dificultades psicosociales.

  • No interrumpir bruscamente el tratamiento antidepresivo (síndrome de discontinuación).

  • Finalizar el tratamiento antidepresivo reduciendo gradualmente la dosis a lo largo de 4 semanas, aunque algunas personas necesitarán periodos más prolongados, particularmente con fármacos de vida media corta como paroxetina o venlafaxina.

  • En pacientes con factores de riesgo, se valorará un tratamiento antidepresivo a largo plazo por un mínimo de 2 años.

Acciones

En pacientes en tratamiento con citalopram y escitalopram:
  • Comprobar la duración del tratamiento. Si es mayor de 6 meses, evaluar si persiste la indicación para la que fueron prescritos y si la respuesta al tratamiento está siendo adecuada, así como los efectos adversos.

  • Debe considerarse la finalización del tratamiento antidepresivo en las siguientes situaciones:
    • Si no es efectivo (el paciente no responde).

    • Si aparecen efectos adversos que obligan a la interrupción del tratamiento (hiponatremia, alargamiento del QT, etc.) o son inaceptables para el paciente (náuseas, temblor, disfunción sexual).

    • Si se producen cambios en el estado de salud o enfermedades que precisan una medicación concomitante que interfiere con el tratamiento.

    • Si han transcurrido más de:
      • 6 meses tras la remisión del primer episodio
      • 12 meses tras la remisión, en segundos episodios
      • 24 meses tras la remisión, a partir del tercer episodio

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • • Evitar la administración conjunta de fármacos antidepresivos que alteren el ritmo cardíaco, por riesgo de efecto aditivo sobre el intervalo QT, incluyendo Torsades de Pointes, en pacientes tratados medicamentos para COVID-19 con este mismo efecto. La Sertralina parece ser la opción más segura, presenta pocas interacciones y está experimentada en pacientes con problemas cardiacos.

Acciones

  • Valorar si se mantiene el tratamiento farmacológico para COVID-19 y sustituir el antidepresivo que interacciona por uno más seguro, como sertralina.

  • Considerar la realización de un EKG antes de iniciar tratamiento basal y monitorizar durante el tratamiento, si se considera imprescindible la administración conjunta de dos fármacos con riesgo de interacción a nivel cardiaco.

  • Realizar el cambio reduciendo gradual y prudentemente la dosis del antidepresivo que está tomando el paciente, iniciando simultáneamente sertralina a dosis bajas con aumento progresivo. La estrategia de cambio más segura desde el punto de vista de las interacciones entre medicamentos es esperar un período de lavado entre 2 - 5 semividas (lo más frecuente es 2-5 días), entre el cese del medicamento anterior y la introducción del nuevo. El período de lavado puede no ser esencial si el cambio se lleva a cabo con precaución y bajo estrecha observación, y si consideraciones clínicas, como la gravedad de la enfermedad, apoyan consideraciones daño-beneficio.

 

Referencias:

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Opioides en dolor crónico no oncológico

Justificación

En las dos últimas décadas ha aumentado el uso de opioides en dolor crónico, no oncológico, sobre todo entre las personas de edad avanzada. No obstante, la evidencia que soporta este uso es escasa y los problemas de seguridad y efectos adversos que pueden ocasionar son amplios: depresión respiratoria con la hipoventilación pulmonar resultante, inmunosupresión (codeína, morfina, fentanilo y metadona), incremento del riesgo de neumonía y de la mortalidad respiratoria en un 40 a 75%, aumento del riesgo de fracturas (la somnolencia puede aumentar el riesgo de caídas; parece que afectan también al metabolismo óseo), dependencia, adicción e inducción a su uso ilegal.

Los opioides constituyen el tercer escalón de tratamiento en la escalera analgésica de la OMS. Aunque diseñada para dolor oncológico, se acepta su uso dolor crónico no oncológico, teniendo en cuenta el tipo neurofisiológico del dolor: nociceptivo, neuropático, mixto. Se recomienda tener en cuenta la intensidad del dolor (EVN) y especialmente la repercusión funcional para pasar de un escalón terapéutico a otro. Se considera un alivio clínicamente significativo una disminución en la EVN o en el BPI-SF de 2 puntos en valor absoluto o una disminución ≥ 30% del valor inicial.

Los opioides pueden ser de utilidad en el dolor severo que no responde a los tratamientos de escalones inferiores (analgésicos y AINEs, solos o en asociación, en dolor nociceptivo; antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes de segunda generación (gabapentina/pregabalina), lidocaína tópica como medicación coadyuvante, en dolor neuropático). No están recomendados en fibromialgia.

En general, no se recomienda su uso en el dolor crónico si tras un tratamiento de prueba no se consigue los objetivos que se habían pactado con el paciente sobre eliminación o alivio del dolor y mejora de la calidad de vida o de la capacidad funcional (Ver Tratamiento de prueba con opioides ).

Prácticamente todas las personas que los usan a largo plazo desarrollan tolerancia e hiperalgesia. La tolerancia hace que la analgesia se atenúe con el tiempo, mientras que los efectos adversos persisten. Hasta tal punto que, para algunos pacientes, el principal beneficio de los opioides llega a ser el evitar el síndrome de retirada. En relación con la hiperalgesia, hay evidencias recientes que sugieren que la reducción de dosis mejora el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida. Sin embargo, conseguirlo es todo un reto y lleva tiempo (VerTratamiento de prueba con opioides. ).

Por todo lo anterior, la revisión de la medicación del tratamiento crónico con este grupo de medicamentos es clave para evitar efectos adversos, identificar tratamientos innecesarios o que no están siendo efectivos. En esta Guía priorizamos minimizar los problemas de seguridad derivados del uso de altas dosis, el uso crónico, el uso concomitante de opioides mayores y menores y de opioides y benzodiacepinas o gabapentina/pregabalina y efectos secundarios muy comunes, como el estreñimiento.

Además, se aborda el uso de formas farmacéuticas no adecuadas, el estreñimiento como efecto secundario y el uso de estos fármacos con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

 

Minimizar el uso crónico y de altas dosis

Recomendaciones

  • Se recomienda en todos los pacientes, valorar de manera específica, el tipo de dolor, etiolo¬gía, intensidad, patrón temporal, respuesta al tratamiento y pronóstico. El dolor crónico es muy complejo y, sobre todo, si los pacientes están con altas dosis, es esencial una evaluación detallada de los componentes emocionales que intervienen en la respuesta. Es importante pactar con el paciente objetivos terapéuticos a alcanzar y razones para retirada del tratamiento. Se considera que existe respuesta al tratamiento si se objetiva alivio del dolor y funcionalidad desde la situación basal mayor de un 30 %. Para objetiva respuesta se recomienda el uso de escalas validadas.

  • No se recomienda en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no oncológico; las guías de práctica clínica consultadas aconsejan como duración máxima entre 3 y 5 meses.

  • En pacientes que continúan experimentando dolor (alivio del dolor y funcionalidad desde la situación basal menor de un 30 %) a pesar de una correcta titulación, se recomienda iniciar la retirada, incluso cuando no exista otro tratamiento.

  • En pacientes con respuesta al tratamiento se recomienda el uso de la dosis más baja posible. Ninguna dosis está exenta de efectos adversos, pero son menos probables a dosis bajas (por debajo de dosis equivalente de morfina de 50-60 mg/día (Tratamiento de prueba y Equivalencia en dosis de opioides).

  • Se recomienda evitar dosis superiores a 90 mg/día. El riesgo de eventos adversos, dependencia y sobredosificación aumenta sustancialmente y, a la vez, estas dosis altas no generan ningún beneficio. (Ver Anexo 6. Opioides en dolor crónico no oncológico. ).

  • Una pequeña proporción de pacientes pueden obtener un alivio del dolor con opioides a largo plazo si éstos se pueden mantener a dosis bajas o en uso intermitente.

Acciones

Dependiendo de la duración y dosis empleada se proponen las siguientes:

Dosis de morfina o equivalente Duración <= 3-5 meses Duración > 3-5 meses
< 50 mg Monitorizar efectividad y efectos secundarios. Si el tratamiento es efectivo, valorar si es posible dosis más baja y acordar con el paciente la duración. Si el tratamiento no está siendo efectivo*, comprobar que se ha realizado correctamente el tratamiento de prueba y titulación. Si es así, plantear retirada. Si no se realizó bien la titulación, plantear retirada y nuevo comienzo Proponer uso en días alternos o “vacaciones terapéuticas” para evaluar necesidad actual o pautar la retirada.
50-90 mg Informar de los riesgos. Disminuir la dosis a < 60 mg y monitorizar. Acordar duración de tratamiento, conforme se recomienda para esta dosis. Informar de los riesgo, disminuir paulatinamente la dosis* a < 60 mg y acordar inicio de la retirada
> 90 mg Informar del riesgo de dependencia. Iniciar la retirada
Ver Anexo 3 para información sobre efectividad, tratamiento de prueba, titulación y retirada.

 

 

Evitar asociaciones inadecuadas

Recomendaciones

  • No se recomienda la prescripción concomitante de opioides potentes y débiles

  • En general debe evitarse el uso conjunto de opioides de liberación inmediata junto con opioides de acción retardada, dado el riesgo potencial de abuso y escalada de dosis.

  • El uso concomitante de opioides con benzodiacepinas aumenta el riesgo de mortalidad al doble y el riesgo de sobredosis cuatro veces. No se recomienda el uso conjunto.

  • Igualmente se ha alertado de riesgo de sobredosis en uso concomitante con gabapentina y pregabalina. No se recomienda la asociación de opioides y pregabalina o gabapentina.

Acciones

  • En pacientes con alguna de las anteriores asociaciones, proponer la retira del medicamento que se considere menos necesario

 

Minimizar el uso de formas farmacéuticas no adecuadas

Recomendaciones

  • • Las presentaciones de fentanilo de liberación rápida solo deben ser utilizadas en las indicaciones autorizadas en ficha técnica al objeto de minimizar el riesgo de abuso y/o dependencia (desde Julio 2021, las presentaciones de fentanilo de liberación rápida están sometidas a visado previo a su dispensación en pacientes con nuevas prescripciones).

Acciones

  • En pacientes sin tratamiento opioide de base, con prescripción de fentanilo de liberación rápida, proponer la desprescripción de este último y la sustitución por un opioide de base, siempre que exista indicación.

 

Minimizar efectos secundarios

Recomendaciones

  • A todos los pacientes que inician tratamiento con opioides fuertes se debe prescribir un laxante (que se tomará regularmente a una dosis efectiva) para evitar el estreñimiento como efecto adverso derivado del tratamiento opioide (la indicación no financiada en dolor crónico no oncológico).

  • Las Guías de Práctica Clínica recomiendan en primera línea el tratamiento con laxantes osmóticos y estimulantes y asociar otro laxante si ineficacia. En casos refractarios, a pesar del uso de 2 laxantes, se recomienda considerar el uso de uso de antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica (PAMORA) como naloxegol y metilnaltrexona (vía subcutánea), este último con menor evidencia en estreñimiento inducido por opioides (EIO). Ambos laxantes solo son financiados en el tratamiento del estreñimiento en pacientes oncológicos adultos

Acciones

  • En pacientes en tratamiento crónico con opioides, en ausencia de prescripción de laxante osmótico o estimulante, recomendar su uso regular y evaluar con periodicidad su eficacia.

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • Los pacientes en tratamiento con opioides con pauta diaria y en varias tomas pueden ser considerados para el cambio a formulaciones de acción prolongada.

  • NO se recomienda la transición a formulaciones de acción prolongada para las personas que usan opioides a corto plazo o para quienes toman opioides de forma intermitente o según sea necesario.

Acciones

  • Simplificar las pautas posológicas

 

Referencias:

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Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Diabetes en mayores de 80 años con esperanza de vida limitada. Revisión de tratamiento

Justificación

El tratamiento hipoglucemiante en personas con diabetes tipo 2 mayores de 80 años ó con esperanza de vida limitada debe ser usado con precaución dados los inciertos beneficios de un control glucémico intensivo en estos pacientes y el riesgo evidente de eventos adversos, especialmente de hipoglucemias.

Las hipoglucemias, más frecuentes con insulina, se asocian a mayor riesgo de demencia.

En diabéticos tipo 2, la pluripatología se asocia a mayor mortalidad y riesgo de hipoglucemias.

No hay evidencias de la utilidad del tratamiento hipoglucemiante intensivo en esta población y no son previsibles beneficios macro ni microvasculares si el tratamiento no puede prolongarse varios años.

El control estricto de la glucemia en pacientes mayores con diabetes tipo 2 es considerada una práctica clínica de bajo valor, prevalente y de potencial alto riesgo..

En personas con diabetes tipo 2 de 80 o más años, o con esperanza de vida limitada, debe evitarse fijar un valor de HbA1c objetivo, y prescribir sólo el tratamiento hipoglucemiante necesario para minimizar síntomas relacionados con la hiperglucemia.

Experimentalmente se observa que los profesionales sanitarios aceptan el concepto de deprescribir en diabetes. Las tasas de deprescripción oscilaron entre el 14% y el 27% en personas mayores con niveles bajos de HbA1c. Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones pueden aumentar la deprescripción y disminuir la hipoglucemia.

 

Observaciones/aclaraciones

Recomendaciones

La glucemia debe monitorizarse (por seguridad, no para definir objetivo a alcanzar).

Los valores de HbA1c pueden no ser un predictor fiable del riesgo de hipoglucemias, ya que un valor elevado en ancianos no la excluye. Por otra parte, sus valores analíticos pueden verse afectados por procesos agudos, enfermedad renal, anemia o enfermedad hepática.

En general, para evitar hiperglucemias sintomáticas, se considera aceptable un valor de glucosa en ayunas < 12 mmol/L (216 mg/dL). En cuidados paliativos, se considera aceptable una glucemia en ayunas <15 mmol/L (270 mg/dL).

Acciones

  • Se aconseja deprescribir hipoglucemiantes siempre que:
    • La esperanza de vida sea limitada (edad mayor de 80; fragilidad; paliativos), o

  • Y:
    • Tratamiento intensificado excesivamente (glucemia en ayunas < 12 mmol/L o 216 mg/dL).

 

Cómo deprescribir

Acciones

  • Reducir dosis o suspender para evitar efectos adversos (principalmente hipoglucemias por insulina).

  • Cambiar a fármaco con menos riesgo de hipoglucemia.

  • Monitorizar tras 1-2 semanas.

  • Ejemplos (priorizados) de estrategias para minimizar uso de fármacos que más contribuyen al riesgo de hipoglucemia.

Medicamento Acción
Insulina prandial. Suspender si < 10UI. Disminuir a la mitad si > 10UI.
Insulina mezcla. Cambiar a 80% de dosis total diaria en una sola dosis de insulina glargina por la mañana.
Insulina basal. Suspender si < 20UI/día. Disminuir a la mitad si > 20UI en una sola dosis de insulina glargina por la mañana.
Glibenclamida Suspender o cambiar a gliclazida.
Otra sulfonilurea Suspender o cambiar a otro fármaco de menor riesgo de hipoglucemia.
Repaglinida Suspender o cambiar a otro fármaco de menor riesgo de hipoglucemia.
Cualquier otro hipoglucemiante Suspender o disminuir dosis.

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • Considerar retirar metformina e ISGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) por el riesgo aumentado de deshidratación, acidosis láctica y cetoacidosis diabética.

 

Referencias:

  • Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, Horwitch C, Barry MJ, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the Ame-rican College of Physicians. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018 Apr 17;168(8):569-576.

  • Farrell B, Black C, Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, Shamji S, Upshur R, Bouchard M, Welch V. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017 Nov;63(11):832-843.

  • Martínez Brocca MA (Coord). Diabetes Mellitus. Proceso Asistencial Integrado 3ª ed. 2018.

  • CADIME. Algoritmo de tratamiento de diabetes mellitus 2 (DM2). Marzo, 2019.

  • Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, Mi-randa C, Ena J. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Clin Esp. 2018 Mar;218(2):74-88.

  • Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, Mingrone G, Hopkins D, Birkenfeld AL, Boehm B, Amiel S, Holt RI, Skyler JS, DeVries JH, Renard E, Eckel RH, Zimmet P, Alberti KG, Vidal J, Geloneze B, Chan JC, Ji L, Ludwig B. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Apr 23. pii: S2213-8587(20)30152-2. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30152-2. [Epub ahead of print].

Más información en: Tratamiento intensivo en mayores de 80 años con diabetes tipo 2

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Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Medicamentos con efecto anticolinérgico.

Justificación

El uso de fármacos anticolinérgicos se ha asociado a mayor riesgo de deterioro de la función física (inclu-yendo caídas), cognitiva y de la mortalidad y, además, se ha descrito que su uso incrementa el riesgo de neumonía en 1,6 a 2,5 veces. El efecto anticolinérgico también puede contribuir a la producción de atelectasias en el contexto de una infección respiratoria vírica.

Los fármacos anticolinérgicos son prescritos con frecuencia a personas de edad avanzada. Las estimaciones publicadas sobre prevalencia de consumo van de 4,3% a más de 20%. Un estudio sobre pacientes > 70 años en residencias sociosanitarias en Euskadi ha mostrado que hasta el 29 % de los pacientes pueden tener carga anticolinérgica alta y en pacientes >70 años pluripatológicos, este porcentaje es del 21 %.

Fármacos de diferentes grupos terapéuticos presentan efectos anticolinérgicos:

  • Antihistamínicos H1 (por ej., clorfenamina, difenhidramina, hidroxicina)

  • Antidepresivos (por ej., amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, paroxetina)

  • Antiespasmódicos urinarios (por ej., flavoxato, oxibutinina, tolterodina)

  • Antiespasmódicos gastrointestinales (por ej., diciclomina, hioscina)

  • Medicamentos para el vértigo (por ej., meclicina, prometacina)

  • Antipsicóticos (sobre todo clorpromacina, clozapina, olanzapina y quetiapina)

  • Antiparkinsonianos (por ej., amantadina, biperideno, trihexifenidilo)

  • Analgésicos opiáceos, antiepilépticos (carbamacepina, oxcarbacepina) y otros.

El objetivo de esta revisión es, por un lado, detectar posibles síntomas e interacciones que pudieran estar causando este grupo de medicamentos y valorar si es posible evitarlas. Por otro, evaluar la carga anticolinérgica del paciente y analizar si es posible disminuirla. Además, se aborda el uso de algunos de los medicamentos con efecto anticolinérgico de forma concomitante con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

Valoración de carga anticolinérgica, minimización de efectos secundarios e interacciones

Recomendaciones

  • En pacientes frágiles y polimedicados se recomienda valorar periódicamente la carga anticolinérgica, como parte de la revisión global del tratamiento. Si ésta es alta o muy alta, evaluar la adecuación y deprescripción.

  • Recomendamos la utilización de la Tabla 1 para la valoración de la carga anticolinérgica. Alternativamente, podría usarse una calculadora de carga anticolinérgica (ver Anexo ) como herramienta de ayuda en esta valoración.

  • Los síntomas anticolinérgicos clásicos, como la boca seca o visión borro¬sa, son fácilmente asociables a los fármacos con acción anticolinérgica. Sin embargo, los síntomas menos específicos pueden pasar desapercibidos. En pacientes con deterioro cognitivo, no se debe asumir directamente que se trata de un proceso neurodegenerativo. Debería considerarse la carga anticolinérgica como factor contribuyente.

  • Considerar la posibilidad de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, especialmente en las siguientes situaciones: en pacientes con demencia, evitar fármacos con alta potencia anticolinérgica como los antimuscarí¬nicos urinarios, amitriptilina o antihistamínicos de primera generación y evitar el uso conjunto de fármacos colinérgicos (rivastigmina, galantami¬na, donepezilo) y anticolinérgicos.

Acciones

  • Valorar la carga anticolinérgica. Si esta carga es alta, acordar, conjuntamente con el paciente y/o cuidador, la retirada de fármacos con acción anticolinérgica que no se consideran esenciales, priorizando:
    • cambio a medicamentos de baja potencia o a otro grupo terapéutico.
    • valoración de medidas no farmacológicas.
    • reducción de la dosis o la frecuencia de utilización, y si no es posible, cambio de principio activo.

  • Identificar si el paciente:
    • Presenta síntomas relacionados con un posible efecto anticolinérgico o registra deterioro neurodegenerativo
    • Es un paciente con demencia, con uso conjunto de fármacos colinérgicos (rivastigmina, galantamina, donepezilo) y anticolinérgicos.
    • Es una persona con caídas recientes con uso de hipnóticos y sedantes.

En ambos casos, valorar el uso de fármacos alternativos, según Tabla 1, o realizar la desprescripción.

 

Medicamentos con efecto anticolinérgicos según su potencia.
Recomendaciones y alternativas de tratamiento en personas mayores
ALTA potencia anticolinérgica BAJA potencia anticolinérgica Observaciones y alternativas de tratamiento
Anticolinérgicos antiespasmódicos
atropina
butilescopolamina
mebeverina 		Como antiespasmódicos, eficacia dudosa (butilescolpolamina se usa en tratamiento paliativo de síntomas refractarios)
Antimuscarínicos urinarios
Fesoterodina
Flavoxato
Oxibutinina
Propiverina
Solifenacina
Tolterodina
Trospio cloruro
  • Evitar y/o desprescribir.

  • Eficacia limitada, escasa relevancia clínica. Asegurarse de que está siendo efectivo e interrumpir en caso contrario (no requiere retirada gradual).

  • Valorar terapias no farmacológicas

  • Mirabegrón: alternativa a anticolinérgicos, aunque su eficacia también es limitada y aumenta la presión arterial

Antidepresivos
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina
Imipramina
Nortriptilina
Trimipramina 		Citalopram
Escitalopram*
Fluoxetina
Fluvoxamina
Maprotilina*
Mirtazapina
Paroxetina#
  • Evitar antidepresivos tricíclicos; nortriptilina: menor acción anticolinérgica

  • Entre los ISRS, sertralina es la mejor opción11, y paroxetina tiene mayor acción anticolinérgica.

  • Trazodona#: aceptable, aunque algunas escalas lo incluyen en baja po¬tencia anticolinérgica.

  • Venlafaxina y duloxetina: escasa acción anticolinérgica11
Antipsicóticos
Clorpromazina
Clozapina
Flufenazina
Levomepromazina		 Haloperidol
Olanzapina#
Quetiapina
Risperidona
  • Los antipsicóticos atípicos se asocian a un riesgo similar de caídas que los típicos

  • Olanzapina podría ser el de mayor potencia anticolinérgica entre los atí¬picos.

  • Aripiprazol: tiene menor acción anticolinérgica. Valora su uso cuando se utiliza de forma concomitante con hidroxicloroquina, por su menor riesgo de interacciones.

  • Paliperidona: sin acción anticolinérgica significativa.

Antiparkinsonianos
Biperideno*
Trihexifenidilo		 Amantadina
Bromocriptina Risperidona
  • Entacapona#: escasa acción. anticolinérgica.

  • Pramipexol, ropirinol, selegilina, rasagilina y cabergolina: sin acción anti¬colinérgica significativa.

Opioides
Codeína
Fentanilo
Hidromorfona*
Morfina oxicodona
Tramadol
Tapentadol*
  • Valorar la situación clínica individual del paciente. Utilizar cuando sea posible paracetamol y AINE: sin acción anticolinérgica significativa

  • Requieren retirada gradual.

Benzodiazepinas
Clonazepam
Clordiazepóxido
Diazepam
  • Evitar, si es posible, sobre todo las de vida media larga1.

Anticolinérgicos inhalados
Aclidinio*
Ipratropio
Tiotropio
Umeclidinio*
  • Los efectos anticolinérgicos locales (como boca seca) son frecuentes, los sistémicos son poco frecuentes.

Antihistamínicos
Ciproheptadina
Clemastina
Clorfenamina
Difenhidramina
Dimenhidrinato
Dexclorfeniramina
Doxilamina
Hidroxizina
Meclozina 		Alimemazina
Cetirizina
Mequitazina*
  • Evitar los antihistamínicos de 1ª generación. No requieren retirada gra¬dual

  • Síntomas de alergia: considerar tratamientos locales11 y alternativas no farmacológicas.

  • Loratadina: aceptable, aunque algunas escalas lo incluyen en baja po¬tencia anticolinérgica.

  • Ebastina, fesofenadina: sin acción anticolinérgica significativa.

Relajantes musculares
Ciclobenzaprina
Tizanidina 		Baclofeno
Metocarbamol
Otros
Dicicloverina
(Colchimax®: colchicina+dicicloverina) Disopiramida
 Carbamamazepina
Famotidina*
Litio
Loperamida
Metoclopramida#
Oxcarbamazepina
Ranitidina
Teofilina



Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • Algunos medicamentos con efectos anticolinérgicos producen alargamiento del intervalo QT, como los antidepresivos, tolteridina, meclicina, anihistamínicos H1, antipsicóticos, y antiparkinsonianos.

Acciones

  • Identificar si alguno de los medicamentos prescritos produce alargamiento QT.


Referencias:

  1. Enfermedad Pulmonar
  2. Anemia ferropénica
  3. Medicamentos que prolongan el intervalo QT
  4. Antidiabéticos según la función renal

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Guía polimedicados. Anexos