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APARTADO 2. CRITERIOS START.

Traducción española de los criterios STOPP versión 2

«Salvo que el paciente esté en situación terminal y por tanto necesite un enfoque farmacoterapéutico paliativo, deberían considerarse los siguientes tratamientos cuando se hayan omitido sin una razón clínica clara. Se asume que el prescriptor observará todas las contraindicaciones específicas de estos fármacos antes de recomendarlos en pacientes mayores.»

Sección A. Sistema Cardiovascular*

Medicamento Argumento para la prescripción
ACO En presencia de fibrilación auricular crónica
Antiagregantes (AAS, clorpidogrel, prasugrel o ticagrelor) Con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica
Antrihipertensivos Cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente > 160 mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg (> 140 mmHg y > 90 mmHg, respectivamente, si el paciente es diabético)
Estatinas Con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea > 85 años
IECAs En la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada
Betabloqueantes Cardiopatía isquémica
Betabloqueantes apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) En la insuficiencia cardiaca sistólica estable

*Se ha retirado el criterio de AAS en fibrilación auricular por actualización de la evidencia científica. Rev Esp Cardiol Supl. 2016;16(A):33-39.

 

Sección B. Sistema respiratorio

Medicamento Argumento para la prescripción
Agonista beta-2 o antimuscarínico (p. ej., ipratropio, tiotropio) Inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada
Corticosteroide inhalado Pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando FEV1 < 50% del valor predicho y existen frecuentes exacerbaciones que requieren corticosteroides orales
Oxigenoterapia domiciliaria continua En la hipoxemia crónica (pO2 < 8,0 kPa, 60 mmHg o SatO2 < 89%)

 

Sección C. Sistema nervioso central y ojos

Medicamento Argumento para la prescripción
Levodopa o un agonista dopaminérgico En la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundarias
Antidepresivos no tricíclicos En presencia de síntomas depresivos mayores persistentes
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) Para la enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy (rivastigmina)
Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos Para el glaucoma primario de ángulo abierto
ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS está contraindicados) Para la ansiedad grave persistente que interfiere con la independencia funcional
Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) Para el síndrome de piernas inquietas una vez se han descartado como causas la deficiencia de hierro y la enfermedad renal grave

 

Sección D. Sistema gastrointestinal

Medicamento Argumento para la prescripción
IBP En la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación
Suplementos de fibra (p. ej., salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia) En la diverticulosis con antecedentes de estreñimiento

 

Sección E. Sistema musculoesquelético

Medicamento Argumento para la prescripción
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad En la artritis reumatoide activa incapacitante
Bifosfonatos y vitamina D y calcio En pacientes que reciben corticosteroides orales a largo plazo
Suplementos de calcio y vitamina D En pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos)
Antirresortivos o anabolizantes óseos (p. ej., bifosfonatos, ranelato de estroncio, teriparatida, denosumab) En pacientes con osteoporosis conocida cuando no existan contraindicaciones farmacológicas o clínicas pasa su uso (densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos) y/o antecedentes de fracturas por fragilidad
Suplementos de vitamina D En pacientes mayores que no salen de casa, sufren caídas o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T < −1,0 pero no < −2,5 en múltiples puntos)
Inhibidores de la xantina oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) En pacientes con antecedentes de episodios de gota recurrentes
Suplementos de ácido fólico En pacientes que toman metotrexato

 

Sección F. Sistema endocrino

Medicamento Argumento para la prescripción
IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) En la diabetes con evidencia de enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria (> 30 mg/24 h) con o sin datos bioquímicos de enfermedad renal

 

Sección G. Sistema genitourinario

Medicamento Argumento para la prescripción
Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos Para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía
Inhibidores de la 5-alfa reductasa Para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía
Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos Para la vaginitis atrófica sintomática

 

Sección H. Analgésicos

Medicamento Argumento para la prescripción
Opioides potentes En el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los AINE o los opioides de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor o se han demostrado ineficaces
Laxantes En pacientes que reciben opioides de forma regular

 

Sección I. Vacunas

Medicamento Argumento para la prescripción
Vacuna trivalente anual* Contra la gripe estacional
Vacuna antineumocócica* Cada 5 años
*Sujeto a cambios según recomendaciones anuales de vacunación estacional.

Referencia:

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APARTADO 2

Criterios STOPP-Pal

La polimedicación y la utilización inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores con enfermedad en fase terminal constituyen un grave problema sanitario1.

Una prescripción adecuada debe basarse en la situación clínica y funcional del paciente, así como en la esperanza de vida y objetivos terapéuticos1.

Las decisiones sobre la adecuación de un tratamiento se acentúan cuando la persona se acerca al final de la vida, ya que una esperanza de vida muy corta o una situación de deterioro funcional o mental graves obligan a repensar y redefinir el objetivo de cualquier tratamiento farmacológico1.

En esta situación puede suceder que medicamentos de uso crónico previamente útiles se conviertan en fútiles, inapropiados o incluso perjudiciales1.

En la fase final de la vida el objetivo de la terapia farmacológica evoluciona de la prevención al control de los síntomas (dolor, disnea, estreñimiento…). Se recomienda revisar periódicamente la medicación y prescindir de aquellos fármacos que no tengan una utilidad inmediata. La retirada de fármacos que puedan producir síndrome de deprivación debe realizarse gradualmente3.

Diversos estudios indican que el uso de medicación innecesaria en adultos mayores con una esperanza de vida reducida se sitúa en torno al 40-50%. Se entiende por innecesaria, la medicación prescrita sin una indicación clara, sin evidencia de un beneficio terapéutico mantenido, en dosis o duración excesiva o en presencia de efectos adversos2.

Un análisis realizado en el Distrito Sanitario Sevilla, con 167 pacientes con registro de código CIE9-V66.7 (cuidados paliativos) en 2018, mostró que más del 33% de estos pacientes tenían dispensaciones de fármacos que podrían ser innecesarios en esta situación. Además de no aportar beneficios, estos medicamentos podrían desencadenar efectos perjudiciales, que pudieran agravar los síntomas de los pacientes o dificultar el manejo de una nueva situación clínica.

Existen herramientas, como los criterios STOPP-Pal1 publicados recientemente, para ayudar al facultativo en la toma de decisiones en la deprescripción de determinados fármacos en pacientes de edad avanzada y con enfermedad en fase terminal.

Estas listas son siempre una ayuda a la decisión clínica y no reemplazan los conocimientos o impresión clínica de los prescriptores, que usan muchos otros elementos, algunos de ellos implícitos1 (deseos del paciente, experiencia previa con los distintos medicamentos, síntomas menores, valoración del entorno asistencial. . .)

Este boletín muestra una relación de grupos terapéuticos susceptibles de revisar y plantear una posible retirada recogidos en los criterios STOPP-Pal (Tabla anexa).

En el Proceso Asistencial Integrado de atención a pacientes pluripatológicos3, se recomienda considerar la deprescripción de tratamientos preventivos en aquellos pacientes en los que el beneficio esperado según las evidencias disponibles supere el horizonte temporal de la expectativa de vida.

Criterios STOPP-Pal

STOPP-Pal es una lista de criterios de prescripción potencialmente inapropiada que busca ayudar a los médicos a suspender dichos medicamentos en pacientes mayores ( => 65 años) que cumplen TODOS los criterios siguientes:

  1. Fase final de una enfermedad irreversible

  2. Mal pronóstico de supervivencia a un año

  3. Deterioro funcional grave, deterioro cognitivo grave o ambos

  4. La prioridad del tratamiento es el control de los síntomas, más que laprevención de la progresión de la enfermedad

Sección general

  • Cualquier medicamento que el paciente de manera reiterada no puede tomar o tolerar a pesar de haber recibido la educación adecuada y haber considerado todas las formas farmacéuticas disponibles

  • Cualquier medicamento que no tenga una indicación clínica clara

Sistema Grupo terapéutico Recomendación
Cardiovascular Hipolipidemiantes (estatinas, ezetimiba, secuestradores de ácidos biliares, fibratos, ácido nicotínico y acipimox) Estos medicamentos tienen que ser prescritos durante largos periodos de tiempo para ser beneficiosos. Para periodos cortos de tiempo, el riesgo de reacciones adversas es mayor que el de sus beneficios potenciales
Alfabloqueantes para la hipertensión No es necesario un control muy estricto de la tensión arterial en personas con estas características. Los alfabloqueantes en particular pueden causar una marcada vasodilatación que puede causar hipotensión postural, caídas y lesiones
Coagulación Antiagregantes Evitar el uso de antiagregantes para la prevención cardiovascular primaria (a diferencia de la secundaria), ya que no existe evidencia de su beneficio
Nervioso central Antipsicóticos (neurolépticos) Tratar de disminuir la dosis y suspender gradualmente estos medicamentos en pacientes que lleven en tratamiento más de 12 semanas si no presentan síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia
Memantina Suspender y monitorizar en pacientes con demencia moderada a grave, salvo si la memantina ha mejorado de forma significativa los síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia
Gastrointestinal Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de la bomba de protones a dosis terapéutica completa (= 8/52 semanas), a menos que persistan síntomas dispépticos con dosis de mantenimiento menores
Antagonistas del receptor H2 Antagonistas del receptor H2 a dosis terapéutica completa (= 8/52 semanas), a menos que persistan síntomas dispépticos con dosis de mantenimiento menores
Antiespasmódicos gastrointestinales Evitar la prescripción diaria regular de antiespasmódicos gastrointestinales, a menos que el paciente tenga recaídas frecuentes de síntomas cólicos, debido al alto riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos
Respiratorio Teofilina Este fármaco tiene un estrecho margen terapéutico, requiere el control de los niveles séricos e interacciona con otros fármacos comúnmente prescritos poniendo al paciente en riesgo de sufrir reacciones adversas
Antagonistas de leucotrienos (montelukast, zafirlukast) Estos fármacos no han demostrado ser útiles en la EPOC, están indicados solo en el asma
Musculoesquelético Suplementos de calcio Es poco probable que produzcan beneficios a corto plazo
Antirresortivos o anabólicos para la OSTEOPOROSIS (bisfosfonatos, estroncio, teriparatida, denosumab) Es poco probable que produzcan beneficios a corto plazo
Moduladores selectivos del receptor de estrógenos para la osteoporosisEs improbable que produzcan beneficios en menos de un año, aumento del riesgo de reacciones adversas, a corto y medio plazo, especialmente tromboembolismo venoso e ictus
AINE orales a largo plazo Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, hemorragia, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, etc.) cuando se toman de manera continua durante = 2 meses.
Esteroides orales a largo plazo Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, etc.) cuando se toman de forma continua durante = 2 meses. Considerar la reducción gradual de la dosis y la retirada
Urogenital Inhibidores de la 5-alfa reductasa No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado
Alfabloqueantes No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado.
Antagonistas muscarínicos No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado, salvo si hay antecedentes claros de hiperactividad dolorosa del detrusor
Sistema endocrino Antidiabéticos orales Intentar la monoterapia. Objetivo de HbA1c < 8% (64 mmol/mol). El control estricto de la glucemia es innecesario
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Suspender cuando se usen solo para la prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las personas mayores que precisan cuidados paliativos
Antagonistas de los receptores de angiotensina ii Suspender cuando se usen solo para la prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las personas mayores que precisan cuidados paliativos
Estrógenos sistémicos para los síntomas de la menopausia Aumentan el riesgo de ictus y tromboembolismo venoso. Suspender y considerar reiniciar solo si hay recurrencia de los síntomas
Varios Complementos multivitamínicos Suspender cuando se prescriben como profilaxis y no como tratamiento
Otros suplementos nutricionales Suspender cuando se prescriben como profilaxis y no como tratamiento
Antibióticos profilácticos No hay de evidencia de que el uso de antibióticos profilácticos prevenga la recurrencia de celulitis o infección urinaria

Referencias:

  • E. Delgado-Silveira et al. Uso potencialmente inapropiado de fármacos en cuidados paliativos: versión en castellano de los criterios STOPP-Frail (STOPP-Pal). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(3):151–155

  • Cuidados paliativos: nuevo enfoque. INFAC. Volumen 24. Nº 9. 2016.

  • Proceso asistencial Integrado Cuidados Paliativos. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2019.

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Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Revisión del uso adecuado de medicamentos basado en criterios de seguridad de grupos farmacológicos de interés específico

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Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Recomendaciones Generales

Estas recomendaciones pueden ayudar a aumentar la adherencia al tratamiento. Se pueden aplicar en situación de COVID19 o en situación fuera de pandemia.

  • Adaptar la forma farmacéutica a las condiciones específicas de cada paciente. Por ejemplo, en pacientes con disfagia, para facilitar la adherencia del tratamiento, es preferible las formas líquidas.

  • En pacientes en los que sea necesario triturar los medicamentos para su administración, tener en cuenta que las formas de administración prolongada, gastroresistentes y microesferas, no se pueden triturar.

  • Cuando sea posible, reducir la frecuencia de dosificación y/o cambiar a formulaciones de acción prolongada.



Referencia:

  • Optimizing Medication Management during the COVID-19 Pandemic: Implementation Guide for Post-Acute and Long-Term Care. University of Maryland. Versión 1. 10 april 2020

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Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Grupos farmacológicos de interés específico

Antipsicóticos. Revisión del tratamiento en demencias

Justificación

Es una práctica frecuente la prescripción inadecuada de antipsicóticos para tratar los síntomas conductuales en pacientes con demencia. Mayoritariamente, se prescriben a personas de edad avanzada, a dosis inadecuadas y por periodos de tiempo demasiados largos.

Algunos de los medicamentos utilizados en trastornos conductuales en demencias como haloperidol, risperidona o quetiapina, pueden también aumentar la prolongación del intervalo QT.
La adición de los dos tipos de fármacos podría originar aún mayor toxicidad y propiciar la aparición de arritmias.

El objetivo de esta revisión es adecuar las dosis y la duración de tratamiento antipsicótico en pacientes con síntomas conductuales en demencias. Además, se aborda el uso de estos fármacos con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

Dosis máxima.

Recomendaciones

Las dosis de antipsicóticos recomendadas en pacientes con demencia y síntomas conductuales son:
Antipsicótico Dosis mínima Dosis máxima
Haloperidol 0,5 mg/día en una o dos dosis 5 mg/día. Uso en situaciones agudas
Olanzapina 2,5 mg al día en 1 o 2 dosis
(empezar por la noche) 		10 mg/día
Aripiprazol 2,5 - 15 mg en dosis única
(por la mañana) 		30 mg/día
Quetiapina 12,5 mg en dos o más dosis al día
(1 h antes, o 2 h después, de comidas) 		250 mg/día

Acciones

  • Disminuir la dosis hasta dosis máxima recomendada.

  • Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 2-4 semanas, se puede reducir la dosis de forma gradual, hasta retirada de tratamiento por ser ineficaz y poder provocar efectos adversos graves.

  • Investigar causas de agitación o agresividad, como infección urinaria, dolor no manifestado, depresión, miedo. En estos procesos los antipsicóticos no son efectivos.

  • Intensificar las medidas no farmacológicas.

 

Duración de tratamiento

Recomendaciones

La agitación o agresividad son síntomas agudos, que aparecen en la mayoría de los casos en pacientes con demencia. Debido al propio proceso de la enfermedad, estos síntomas pueden aparecer y desaparecer de forma periódica.

Es importante evaluar la eficacia a las 2-4 semanas de la instauración del tratamiento y reevaluar al menos cada tres meses, para ajustar el tratamiento al tiempo en el que el balance beneficio – riesgo es favorable y disminuir los efectos adversos graves de estos fármacos, tales como eventos cardiovasculares, disminución de la función cognitiva, mortalidad, etc.

Acciones

  • Evaluar si el paciente está con síntomas de agresividad o agitación.

  • Si el paciente está sin síntomas tras tres meses de tratamiento, iniciar retirada gradual. Se aconseja la reducción gradual del 25-50% de la dosis cada 2 semanas. Si la dosis es baja (dosis de inicio), se puede suspender sin reducción de dosis.

  • Si el paciente está con síntomas tras un mes de tratamiento, investigar causas de agitación o agresividad, como infección urinaria, dolor no manifestado, depresión, miedo, para los que los antipsicóticos no son efectivos e Intensificar las medidas no farmacológicas.

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • Olanzapina y aripiprazol son los fármacos de elección en pacientes en tratamiento con síntomas conductuales asociados a demencia, en los que haya que mantener un tratamiento antipsicótico y se le añada un tratamiento específico para la enfermedad COVID-19. Utilizar la menor dosis eficaz y evaluar periódicamente síntomas conductuales.

  • En caso de ser necesario el uso de antipsicóticos, aripiprazol (perfil más incisivo, administración diurna, dosis de inicio 1-5mg), olanzapina (perfil más sedante, administración nocturna, dosis de inicio 2,5mg), son los recomendados.

Acciones

  • En pacientes con demencia y trastornos conductuales en tratamiento con antipsicótico distinto a aripripazol u olanzapina, cambiar el tratamiento a uno de estos dos fármacos.

  • Para la estrategia del cambio de antipsicótico se puede hacer un cambio brusco, es decir, interrupción inmediata del antipsicótico previo e inicio a las dosis habituales del nuevo antipsicótico.

Referencias:

  • Protocolo de utilización terapéutica de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas comportamentales en las demencias. Enero 2018 CCP Medicamentos Psiquiátricos. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud

  • Manejo farmacológico de trastornos psicóticos en personas mayores con tratamiento de la infección por COVID19: interacciones y recomendaciones terapéuticas. 2020. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/19.pdf

  • Recomendaciones para el cambio de antipsicóticos.Posicionamiento de la Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2011;4(3):150---168

Para ampliar información consultar:

  1. Hipnóticos
  2. Antidepresivos
  3. Diabetes mayores 80 años
  4. Opioides en dolor crónico no oncológico

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